Cập nhật quy định về khám bệnh, thanh toán bảo hiểm y tế

Thông tư quy định cụ thể về việc xác định số lần, mức giá và thanh toán tiền khám bệnh trong nhiều trường hợp. Đối với người bệnh được chỉ định vào điều trị nội trú sau khi khám tại khoa khám bệnh, việc thanh toán tiền khám sẽ được thực hiện theo quy định. Tuy nhiên, nếu người bệnh không đăng ký khám tại khoa khám bệnh nhưng đến khám bệnh và vào điều trị nội trú tại các khoa lâm sàng theo yêu cầu chuyên môn thì không thanh toán tiền khám bệnh.

Tại các cơ sở y tế có tổ chức khám chuyên khoa tại khoa lâm sàng, việc khám bệnh tại khoa khám bệnh và khám chuyên khoa tại khoa lâm sàng được tính như khám bệnh tại khoa khám bệnh.

Trong cùng một lần khám tại cùng cơ sở y tế (có thể trong cùng một ngày hoặc do điều kiện khách quan hoặc yêu cầu chuyên môn nên chưa hoàn thành được quá trình khám bệnh trong ngày, phải tiếp tục khám bệnh trong ngày tiếp theo), nếu người bệnh cần khám thêm các chuyên khoa khác, từ lần khám thứ hai trở đi sẽ chỉ tính 30% mức giá của một lần khám, và tổng mức thanh toán không vượt quá hai lần mức giá của một lần khám bệnh.

Thông tư cũng quy định về trường hợp người bệnh quay lại khám trong cùng ngày do có biểu hiện bất thường sau khi đã được khám và cấp thuốc. Lần khám này được coi như lần khám thứ hai trở đi và được thanh toán theo quy định, ngoại trừ trường hợp cấp cứu sẽ được tính như một lần khám mới.

Về việc tổ chức khám bệnh, các cơ sở y tế phải bảo đảm chất lượng khám bệnh thông qua việc điều phối và bố trí nhân lực, số bàn khám phù hợp. Đối với các bàn khám có trên 65 lượt trong 8 giờ làm việc, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ chỉ thanh toán 50% mức giá từ lượt khám thứ 66 trở lên. Nếu tình trạng này kéo dài quá 3 tháng liên tiếp, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ không thanh toán tiền khám từ lượt thứ 66 trở lên. Trong trường hợp làm việc kéo dài, số lượt khám được điều chỉnh tương ứng, ví dụ như với 10 giờ làm việc, số lượt khám được tính là 81 lượt.

Thông tư này sẽ có hiệu lực từ ngày 1/1/2025.