Quy định mới về mức thanh toán chi phí trực tiếp cho người có thẻ Bảo hiểm y tế

Điều kiện để được thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế trực tiếp cho người có thẻ BHYT

Thông tư này quy định về thanh toán trực tiếp chi phí thuốc, thiết bị y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại điểm c khoản 2 và khoản 3 Điều 31 Luật BHYT tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT từ quỹ BHYT, bao gồm:

Trường hợp thuốc, thiết bị y tế thuộc phạm vi thanh toán; Điều kiện thanh toán; Mức thanh toán; Hồ sơ, thủ tục thanh toán.

Trường hợp thuốc, thiết bị y tế thuộc phạm vi thanh toán gồm: Thuốc thuộc Danh mục thuốc hiếm ban hành kèm theo Thông tư số 26/2019/TT-BYT ngày 30/8/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về Danh mục thuốc hiếm.

Thiết bị y tế loại C hoặc D, trừ thiết bị y tế chẩn đoán in vitro, thiết bị y tế đặc thù cá nhân, thiết bị y tế thuộc danh mục thiết bị y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành được mua, bán như các hàng hóa thông thường theo quy định tại Nghị định số 98/2021/NĐ-CP ngày 08/11/2021 của Chính phủ về quản lý trang thiết bị y tế.

Về điều kiện thanh toán, Thông tư của Bộ Y tế nêu rõ: tại thời điểm kê đơn thuốc, chỉ định sử dụng thiết bị y tế phải bảo đảm các điều kiện theo quy định sau đây:

Thứ nhất, không có thuốc, thiết bị y tế do đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu theo kế hoạch lựa chọn nhà thầu đã được duyệt theo một trong các hình thức: Đấu thầu rộng rãi hoặc đấu thầu hạn chế hoặc chào hàng cạnh tranh hoặc mua sắm trực tiếp hoặc lựa chọn nhà thầu trong trường hợp đặc biệt nhưng chưa lựa chọn được nhà thầu hoặc chào giá trực tuyến hoặc mua sắm trực tuyến và đã thực hiện chỉ định thầu rút gọn theo quy định tại điểm c khoản 1, khoản 2 Điều 23 của Luật Đấu thầu và khoản 1 Điều 94 Nghị định số 24/2024/NĐ-CP ngày 27/2/2024 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Đấu thầu về lựa chọn nhà thầu nhưng không lựa chọn được nhà thầu. Đồng thời, tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

Đối với thuốc: không có thuốc thương mại nào chứa hoạt chất mà người bệnh được kê đơn hoặc cùng hoạt chất nhưng khác nồng độ hoặc hàm lượng hoặc dạng bào chế hoặc đường dùng và không thể thay thế để kê đơn cho người bệnh;

Đối với thiết bị y tế: không có thiết bị y tế mà người bệnh được chỉ định sử dụng và không có thiết bị y tế để thay thế.

Thứ hai, không chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thuộc một trong các trường hợp sau đây:

Tình trạng sức khỏe, bệnh lý người bệnh được xác định không đủ điều kiện để chuyển;

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đang khám và điều trị đang trong thời gian cách ly y tế theo quy định của pháp luật phòng, chống bệnh truyền nhiễm;

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đang khám và điều trị là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu.

Thứ ba, không thể điều chuyển thuốc, thiết bị y tế giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật. vi quyền lợi của người tham gia BHYT.

Thứ tư, thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải phù hợp với phạm chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và đã được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên toàn quốc.

Thứ năm, thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.

Mức thanh toán chi phí trực tiếp cho người bệnh có thẻ BHYT tự mua thuốc, thiết bị y tế

Về mức thanh toán chi phí trực tiếp, theo hướng dẫn của Thông tư 22, cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định như sau:

Đối với thuốc: căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược. Trường hợp thuốc có quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán thì thực hiện theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán;

Đối với thiết bị y tế (bao gồm thiết bị y tế sử dụng nhiều lần): căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở mua bán thiết bị y tế. Trường hợp thiết bị y tế có quy định mức thanh toán không vượt quá mức thanh toán theo quy định đối với thiết bị y tế đó.

Đơn giá thuốc, thiết bị y tế làm căn cứ để xác định mức thanh toán không được vượt quá đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất đối với trường hợp thuốc, thiết bị y tế đã trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám bệnh, chữa bệnh.

Trường hợp thuốc, thiết bị y tế chưa trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám bệnh, chữa bệnh, đơn giá làm căn cứ để xác định mức thanh toán BHYT là kết quả lựa chọn nhà thầu còn hiệu lực theo thứ tự ưu tiên như sau: Kết quả mua sắm tập trung cấp quốc gia hoặc kết quả đàm phán giá; Kết quả mua sắm tập trung cấp địa phương trên địa bàn;

Và kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất tại thời điểm thanh toán của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập cấp chuyên sâu, cấp cơ bản hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn;

Kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất tại thời điểm thanh toán của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập cấp chuyên sâu, cấp cơ bản hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn TP Hà Nội, TP Hồ Chí Minh.

Cơ quan BHXH thực hiện khấu trừ chi phí BHYT thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi điều trị người bệnh như sau:

Trường hợp chi phí thuốc, thiết bị y tế được tính trong giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh: Thực hiện khấu trừ vào chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bằng mức thanh toán theo quy định tại khoản 1 và 2 Điều này;

Trường hợp chi phí thuốc, thiết bị y tế chưa bao gồm trong cơ cấu giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh: Không thực hiện khấu trừ vào chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Chi phí thuốc, thiết bị y tế do cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp cho người bệnh được tính trong dự kiến chỉ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Thông tư có hiệu lực từ ngày 1/1/2025. Trường hợp người bệnh vào cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để khám và điều trị trước ngày Thông tư có hiệu lực nhưng kết thúc điều trị sau ngày Thông tư có hiệu lực thì thực hiện theo quy định của Thông tư này.

Tại Thông tư, Bộ Y tế nêu rõ: Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương có trách nhiệm tổ chức phổ biến, triển khai, kiểm tra, thanh tra việc thực hiện Thông tư này trong phạm vi thẩm quyền quản lý;

Bộ Y tế yêu cầu Thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm ban hành quy chế hoặc văn bản hướng dẫn để tổ chức thực hiện Thông tư này tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Hướng dẫn người hành nghề thực hiện ghi chú cụ thể việc không sẵn có thuốc, thiết bị y tế trong các trường hợp quy định tại Thông tư này trên đơn kê hoặc hồ sơ bệnh án cho người bệnh tự đi mua;

Về phía người hành nghề, Bộ Y tế nêu rõ: có trách nhiệm thực hiện nghiêm các quy định tại liên quan tại Thông tư này và bảo đảm không có lạm dụng, trục lợi trong việc kê đơn, chỉ định người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế.

Người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh chịu trách nhiệm về tính pháp lý, đầy đủ đối với hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp.